新醫(yī)改自2009年啟動以來已有多年，中央政府和各級政府總投入資金達3萬億左右，但效果仍與預期有差距。2014年即將過去，回顧這一年的制度演進，也有可圈點之處，如多點執(zhí)業(yè)有所突破，社會辦醫(yī)的管制漸漸放開，藥價改革也將提速等。記者梳理了這一年的醫(yī)改得失，分篇敘述，供讀者參考。
　　藥價大放開
　　今年11月25日，國家發(fā)改委向八個行業(yè)協(xié)會下發(fā)了關于征求對《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》（下稱《藥價改革意見》）意見的函，方案顯示，此次藥價改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預期。方案稱，取消藥品政府定價，通過醫(yī)�？刭M和招標采購，讓藥品實際價格由市場競爭形成，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格。此舉被視為“發(fā)改委自己革自己的命”。
　　藥價改革的一大背景是，十余年來，國家發(fā)改委多達30多次覆蓋數(shù)千種藥品的降價行動，并沒有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品。
　　在當前的藥品定價體系中，國家發(fā)改委負責醫(yī)保目錄中處方藥的定價，省級價格主管部門負責醫(yī)保目錄中非處方藥的定價。各省還可根據國家醫(yī)保目錄增減15%藥品，由各省醫(yī)保部門付費，并由省級物價部門來定價。同時，藥品集中招標采購體系逐漸建立，省級藥品集中招標采購模式正式通過多部委文件固定下來，省級衛(wèi)生部門自建非營利性機構，代表醫(yī)院與藥企議價。
　　多位業(yè)內人士對財新記者表示，藥價放開對于藥企及藥價而言，意義不大。中國醫(yī)藥保健品進出口商會副會長許銘表示，衛(wèi)計部門主導的藥品招標采購仍然是決定終端藥品價格的關鍵一環(huán)，所謂的放開藥價并不能解決問題。北大縱橫管理咨詢集團醫(yī)藥合伙人史立臣也表示，藥品價格牽涉國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、食藥總局、工商總局等多部委利益，真正放開仍待觀察�！暗蛢r藥品大多是生產企業(yè)眾多、競爭比較激烈的藥品，放開最高零售限價，市場實際交易價格不會出現(xiàn)大幅波動，衛(wèi)計部門集中招標采購決定的低價中標價才是最終決定因素�！�
　　藥價改革追根溯源還是要著眼于公立醫(yī)院改革。衛(wèi)計委研究人員傅鴻鵬認為，在“以藥補醫(yī)”機制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫(yī)生誘導需求、推高藥價和費用的風險。尤其隨著互聯(lián)網售藥等政策出臺，誘導門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。實施藥品價格干預的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機制作用的同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應共同參與藥品市場的建設和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。
　目前，醫(yī)保機構在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)基本沒有發(fā)言權，因此，盡管監(jiān)管部門在藥品集中招標采購政策和實施環(huán)節(jié)不斷出招，但藥價虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實踐證明，在實施醫(yī)藥分開改革的基礎上，在藥品采購中，建議體現(xiàn)醫(yī)保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數(shù)量和價格談判，才能切實保證藥品使用安全，增強醫(yī)藥控費動力。
　　自由執(zhí)業(yè)略有突破
　　盡管藥價改革前景仍不明朗，多點執(zhí)業(yè)在地方已有突破。2014年10月底，浙江邁出多點執(zhí)業(yè)的關鍵一步，該省出臺文件規(guī)定，“醫(yī)療機構應當允許所聘醫(yī)師在法定工作日安排一天用于多點執(zhí)業(yè)”，同時，“在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基礎上，探索實行副主任醫(yī)師及以上職稱、重點或緊缺醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)，允許其在我省任一醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。”
　　對此，知名心腦血管專家張強表示，該文件保障了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的權益，力度很大，表明了浙江在觀念上的超前。這一政策的最大受益者可能是個人品牌強的老資歷醫(yī)生，允許他們被更多醫(yī)療機構分享，也是對稀缺資源的合理利用，民營醫(yī)院將成為其中的受益者。
　在浙江之前，今年7月22日，北京市也出臺了醫(yī)改文件《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》，對多點執(zhí)業(yè)放寬了三大限制：不再需要單位審批，執(zhí)業(yè)地點數(shù)量不設上限，管理層人員也可多點執(zhí)業(yè)。
　　對比浙江和北京的多點執(zhí)業(yè)新規(guī)，張強認為，浙江新規(guī)美中不足之處是沒有提及對開辦診所放開管制，北京新規(guī)則沒有提到自由執(zhí)業(yè)的概念，但在放開醫(yī)生辦實體的管制上卻走在了前面。因此，“浙江和北京是各有千秋，對醫(yī)改意義都很大，兩者結合才是最完美的”。
　　不過，要推動自由執(zhí)業(yè)，還需要在人事制度改革上取得突破，目前中國醫(yī)生作為“單位人”，在職稱、科研、進修等諸多方面仍受惠且受制于體制。連最近剛開業(yè)的作為長庚模式踐行者的清華長庚醫(yī)院也無法擯棄這一體系，仍將醫(yī)務人員納入事業(yè)單位的編制。難舍難棄的單位人體制，何時做出改變，仍是未知數(shù)。
　　辦醫(yī)主體多元化
　　張強還表示，浙江的不足之處是公立醫(yī)院仍處于壟斷地位，該省的民營醫(yī)院相比北京、上海而言層次不高，高端醫(yī)療市場還很小，醫(yī)生缺乏高水準的多點執(zhí)業(yè)平臺，但“在同一個體系里搞多點執(zhí)業(yè)，并無實質意義”。
　　為改變公立醫(yī)院一家獨大的局面，衛(wèi)生部門今年也三令五申嚴控公立醫(yī)院規(guī)模，如衛(wèi)計委近期出臺文件提出“對超出規(guī)模標準的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位，并選擇部分單體規(guī)模過大的國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)院開展拆分試點。”
　　另一途徑就是做大社會辦醫(yī)，如張強所言，在放開社會辦醫(yī)方面，北京走在了前面。北京市今年3月出臺《社會辦醫(yī)指南》鼓勵社會辦醫(yī)，其明確了開辦診所的資質：在北京本市行政區(qū)域內開設診所的，須取得醫(yī)師以上職稱，連續(xù)從事五年以上同專業(yè)的臨床工作。
　　外資獨資辦醫(yī)同樣取得突破。今年8月27日，衛(wèi)計委和商務部聯(lián)合下發(fā)《關于開展設立外資獨資醫(yī)院試點工作的通知》（下稱《通知》），允許境外投資者通過新設或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省設立外資獨資醫(yī)院。在上述試點地區(qū)，外資辦醫(yī)70%的控股比例上限將被取消，開辦外資獨資醫(yī)院的審批權限也被下放到省級。業(yè)內人士認為，上述舉措對促進辦醫(yī)主體多元化意義重大。
　　不過，廖新波表示，這些雖是利好政策，但實際上，外資獨資辦醫(yī)所涉及到的遠遠不止發(fā)布通知的這兩個部門——衛(wèi)計委和商務部，它還會涉及到金融、土地、保險等方面，影響外資辦醫(yī)的政策環(huán)境依然是非常復雜的。
　　其實，外資進入中國醫(yī)療服務市場的最大限制并不是持股比例，而是醫(yī)保制度、人事制度和諸多的行政審批。在醫(yī)師定點注冊制和取得醫(yī)保定點資格須執(zhí)行醫(yī)保部門定價的條件下，中外合資、外商獨資醫(yī)療機構既難以獲得醫(yī)生資源，又難以獲得患者，缺乏進入的條件和動力。此次的文件在醫(yī)保、人事制度等方面還缺乏細則，對于引導外資的實質意義仍屬有限。
　　并且，盡管社會辦醫(yī)得到鼓勵，但要真正讓辦醫(yī)實體落地，還要突破幾重限制，其中就包括區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療器械購買限制。目前，多數(shù)一線城市及省會城市明文規(guī)定，“新增基層醫(yī)療機構（主要是診所和門診部）之間要按照有關規(guī)定保持一定的距離，避免服務半徑重疊。”而在廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波看來，允許社會資本自由選址，是打破公立醫(yī)院壟斷、刺激民營醫(yī)院發(fā)展的第一步。
　　并且，根據現(xiàn)行政策，辦醫(yī)主體購買大型設備面臨重重審批。2004年出臺的《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定，要購買甲類（即資金投入量大、運行成本高、使用技術復雜、對衛(wèi)生費用增長影響大的為甲類大型醫(yī)用設備）大型醫(yī)用設備，必須向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，逐級上報，經省級衛(wèi)生行政部門審核后報國家衛(wèi)生部審批。只有在取得《大型醫(yī)用設備配置許可證》后，才能購置大型醫(yī)用設備。層層審批，曠日持久，往往貽誤資方進入市場的時機。
　　擴大醫(yī)療資源供給，鼓勵社會辦醫(yī)，打破當前公立醫(yī)院壟斷局面，在消除政策歧視和減少審批上，還有很多文章要做。