在《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的工作意見》(國辦發(fā)[2016]8號)下發(fā)之后，國務(wù)院、CFDA、中檢院先后發(fā)布了20余個相關(guān)公告，公告涉及一致性評價的各個環(huán)節(jié)，從發(fā)布公告的頻度和密集程度可以看出此項一致性評價工作不同于以往工作的特點，相當嚴肅且相當緊迫。并且，開展仿制藥一致性評價工作業(yè)已被列入“十三五”規(guī)劃重點任務(wù)，上升到了國家戰(zhàn)略層面。面對這項工作，仿制藥企“家家有本難念的經(jīng)”，選擇哪些品種開展一致性評價是其中一個關(guān)鍵的難點問題。

背景與難度

⒈必然性

淘汰行業(yè)低端產(chǎn)能，仿制藥一致性評價是推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大舉措。目前國內(nèi)原研藥在大醫(yī)院藥品銷售占比高達80%，仿制藥質(zhì)量參差不齊，提高仿制藥質(zhì)量，臨床上實現(xiàn)與原研藥相互替代，才能夠推動藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性變革。據(jù)了解，國內(nèi)仿制藥行業(yè)毛利率不到10%(國際平均水平約為40%-50%)，而且過半品種高度重復(fù)。

一致性評價是提升國產(chǎn)仿制藥國際競爭力的必由之路，也是緩解國內(nèi)醫(yī)保、藥價新政壓力的必然選擇。

仿制藥與原研藥一致性是國際通行原則，一致性評價是很多國家都走過的路。上世紀70年代，美國啟動仿制藥生物等效性評價，開始關(guān)注仿制藥的療效，歷時10年，淘汰6000種未通過一致性評價的藥品。英國曾對3.6萬種藥品進行一致性評價。日本則于上世紀90年代末啟動藥品品質(zhì)再評價工程。上述三個國家都實現(xiàn)了仿制藥產(chǎn)業(yè)的升級，藥品質(zhì)量、行業(yè)生態(tài)、工業(yè)價值得以顯著提升。我國2001年修訂的《藥品管理法》，把仿制藥集中到國家統(tǒng)一審批，開始要求仿制藥作臨床試驗;2007年鼓勵仿制原研藥，但還不是強制性要求�！秶�家藥品安全“十二五”規(guī)劃》印發(fā)時，提出了仿制藥與原研藥質(zhì)量一致性評價的任務(wù);去年國務(wù)院的44號文，提出質(zhì)量療效與原研藥一致的要求。一致性評價，在國內(nèi)可以說是“補課”。

2選擇難度

筆者梳理發(fā)現(xiàn)，目前首批需要在2018年底完成一致性評價的基本藥物口服制劑品種289個，通用名198個，涉及批準文號17740個，國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)1817家，進口企業(yè)42家(見表1)。批準文號的品種重復(fù)性極高，一個品種超過300個品準文號的有16種，100個批準文號的有44種。僅復(fù)方磺胺甲噁唑片，共有895個文號、869家企業(yè)生產(chǎn)。如果企業(yè)對所有的批準文號都進行一致性評價，顯然不現(xiàn)實，評價時間也有限，每一品種的評價費用約為500萬-600萬元�；�藥2015年整個銷售收入按全部藥品銷售收入的40%來計的話，一致性評價所花的費用大約會超過基藥全年整個銷售收入的20%。那么，企業(yè)面臨的問題也就出來了：到底要不要做?做哪些?先做哪些?如何選擇?

經(jīng)濟學(xué)是專門研究選擇的學(xué)科，經(jīng)濟學(xué)對資源配置選擇依據(jù)是商品的價值，需要分析藥品的價值到底包括哪些、如何根據(jù)藥品的價值做出合理的選擇。

表1：首批需要在2018年底完成一致性評價的基藥口服制劑品種基本情況

藥品的價值內(nèi)涵與構(gòu)成

首先看商品價值。宏觀意義上講，商品價值包括兩部分：一部分是商品內(nèi)在的使用價值，反映商品的本質(zhì)屬性——用途是什么;另一部分是商品的市場價值，反映其社會屬性，人們愿意為獲得使用價值而付出的代價。商品的使用價值需要通過市場價值來體現(xiàn)，同時市場價值更多反映的是消費的意愿和需求。

藥品價值同樣包括使用價值和市場價值，使用價值就是藥品本身的功能，用于治療、診斷、預(yù)防人的疾病，也就是藥品的使用價值來自于臨床;市場價值則是這種臨床價值的消費意愿和需求，也就是人們對健康改善或健康水平提高愿意付出的代價。藥品關(guān)乎人的健康與生命安全，因此其還具有更多的公益性和社會福利屬性，藥品行業(yè)的發(fā)展直接關(guān)乎政府的公信力，由此，藥品還具有另外一個特殊的價值，就是社會價值。

⒈臨床價值

這是藥品最核心的價值，是決定市場價值和社會價值的基礎(chǔ)。國際上，很多國家(如德、法等)非常關(guān)注藥物的臨床價值，將其作為藥品相關(guān)決策的重要依據(jù)，如藥品的定價、醫(yī)保目錄的遴選、臨床用藥指南的制定等。

德國從2011 年實施的《醫(yī)藥行業(yè)改革法案》( AMONG)，將創(chuàng)新藥品的附加效益劃分為重大、顯著、較小、附加效益不可量化、不具有附加效益和效益低于對照療法6個等級，前3個等級藥品具有附加效益，后3個等級不具有附加效益，同時規(guī)定如果藥品附加效益不被接受，則將該藥劃入?yún)⒖純r格組來確定醫(yī)保支付價格，如果具有附加效益則藥企可以和基金委員會協(xié)商確定醫(yī)保支付價格，往往要比參考價格組確定的價格高出很多。附加效益的判斷標準依據(jù)就是臨床價值，其判定指標是全因死亡率、發(fā)病率、健康相關(guān)生命質(zhì)量和不良反應(yīng)這4個指標。新藥制定價格時要求企業(yè)遞交卷宗，由早期效益評估研究院依據(jù)這4項臨床價值指標對卷宗進行評估，評價其相對于對照療法的附加價值程度。

在法國，新藥進入市場需要經(jīng)過3道程序——上市審批、價值評估和價格協(xié)商。如果藥品獲得上市許可，將由衛(wèi)生最高委員會和透明委員會進行治療價值評估，并對治療價值提高程度進行評級(ASMR分級)。在透明委員會評估的基礎(chǔ)上，健康產(chǎn)品經(jīng)濟委員會與藥企協(xié)商價格(包括零售藥價格和醫(yī)院用藥價格)。ASMR分級過程也是對藥品臨床價值判斷的過程，依據(jù)主要指標是包括：藥物的安全性、有效性、質(zhì)量可控性、依從性、創(chuàng)新性、滿足社會需求和其他社會特性。ASMR分級直接決定藥品出廠價格高低，創(chuàng)新藥品為ASMRI至ASMRⅢ級，常規(guī)藥品為ASMRIV或ASMRV級，每一級別的價格差約為30%。納入醫(yī)保目錄的藥品需達到ASMRⅣ以上，ASMRV的藥品要想納入目錄，需要比同類藥品廉價才可以。

2015年11月，中國藥師協(xié)會啟動“藥品價值分類研究”課題，由沈陽藥科大學(xué)承擔課題研究，在借鑒德、法、日等國經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過3輪的德爾菲問卷調(diào)查，參與專家200余人，構(gòu)建中國藥品臨床價值的評判指標體系，這些指反映藥品臨床價值，判斷藥品是否具有臨床價值，要對藥品在這些指標上的表現(xiàn)進行衡量:治愈率或有效率、具有高的安全性、嚴重不良反應(yīng)率、全因死亡率、患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量、治療疾病或傷痛方法的改善、達效時長、是否為臨床用藥指南納入的藥品、具有新的主要適應(yīng)癥和療效相關(guān)的藥理作用、改良的制劑在醫(yī)療上具有更高的實用性、具有適用于兒童的新的主要適應(yīng)癥和療效、用藥依從性、用藥方便性、具有適用于罕見病的新的主要適應(yīng)癥和療效、非嚴重不良反應(yīng)率15個指標。

2市場價值

藥品的市場價值來自于藥品的市場需求驅(qū)動。

老齡化+疾病譜 中國人口的老齡化進程非常迅速。民政部數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，全國60歲及以上老年人口達到2.12億，超過總?cè)丝诘?5%。老年人的病床占有率每千人口27.2張，遠高于全國的平均水平。預(yù)計到2050年，中國將有1/3以上的人口超過60歲，屆時，中國將成為人口老齡化最嚴重的國家之一。老年人的用藥占整個藥品市場的70%，，因此，從市場價值的角度來看，針對老年疾病的藥品其市場價值會很大。

另從中國疾病譜可以看出，大病種如腫瘤、心血管疾病和內(nèi)分泌疾病，是發(fā)病率和死亡率均迅速上升，其中，肺癌、肝癌、胃癌和結(jié)直腸癌是惡性腫瘤領(lǐng)域最需要關(guān)注的病種。糖尿病患者人數(shù)越來越多。還有，老年癡呆患者人數(shù)不斷增加，80歲以上老年人患老年癡呆的比例高于40%。另外，國家衛(wèi)計委最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有慢性病患者超過2.6億，由慢性病導(dǎo)致的疾病負擔占到總疾病負擔的近70%，而造成的死亡占到了所有人口死亡的85%左右。這些領(lǐng)域也必將成為暢銷藥品產(chǎn)生的主要領(lǐng)域，這些領(lǐng)域的治療藥品市場價值巨大。

分級診療+處方外流 在此前召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，國家領(lǐng)導(dǎo)人將“分級診療”定位為5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，目前已在全國270個城市啟動試點，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品的使用將有望大幅提升。國家發(fā)改委也于今年牽頭發(fā)布了《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2016]11號),鼓勵醫(yī)療機構(gòu)處方外流，這也是國務(wù)院2016年的醫(yī)改重點，要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保證患者的購藥選擇權(quán)，鼓勵患者憑處方自由選擇至零售藥店購藥。由此，基層及零售終端用藥市場有望發(fā)酵，就目前基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥品種情況來看，心血管系統(tǒng)用藥(31.27%)、全身抗感染用藥(24.69%)和消化系統(tǒng)及代謝用藥(22.96%)占比較大，這些品種的市場價值相對較高。

3社會價值

社會價值來源于政府和政策的關(guān)注點。首先就是用藥安全。用藥安全問題始終是國家藥品監(jiān)管的重點和難點，2015年醫(yī)藥政策改革大年，先后出臺20余項相關(guān)制度、規(guī)范、管理辦法，以保證藥品的質(zhì)量安全。

自去年7月CFDA公告了被稱為“史上最嚴藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查令”之后，臨床數(shù)據(jù)核查風暴從未停止。據(jù)官方信息，“722文”發(fā)布至今，被該文要求自查的1622個藥品注冊申請受理號中已有超過80%申請被撤回。今年8月《關(guān)于藥物臨床試驗數(shù)據(jù)核查有關(guān)問題處理意見的公告(征求意見稿)》發(fā)布，進一步明確了臨床數(shù)據(jù)的造假行為，并制定了黑名單制度�？梢�，安全的藥品、質(zhì)量可靠的藥品才能是具有社會價值的藥品。

其次引起政府高度關(guān)注的就是臨床藥品短缺問題。一些醫(yī)院臨床常用藥品和必需藥品發(fā)生短缺的情況不容樂觀，匯總當前各地列出的短缺藥品清單，首批一致性評價的289種基藥列入清單中的品種如下表2所示，這些品種具有較高的社會價值，也是本次一致性評價重點關(guān)注的品種。

表2：各地短缺藥品清單匯總(289種基藥中，超過30余種)

策略選擇

企業(yè)面臨抉擇時，要完成三個步驟的分析：首先，對企業(yè)涉及的批準文號品種進行全面梳理。其次，分析各自的臨床價值、市場價值和社會價值，并與其他企業(yè)同類品種進行對比，梳理全部品種的優(yōu)勢和劣勢，確定其在首批品種中的所處的位置，如果企業(yè)的品種目前面臨重復(fù)程度較高，批文數(shù)量較多，這些品種的優(yōu)勢相對就較低。

譬如圖1中的全身用抗感染藥，批文數(shù)量7433個，生產(chǎn)企業(yè)1500家，消化道和代謝藥，批文數(shù)量3966個，生產(chǎn)廠家1299家，如果企業(yè)的品種在這里面就要做出慎重選擇;同時，梳理國家的相關(guān)政策和市場發(fā)展需求，明確產(chǎn)品定位之后，最終選擇符合政策與市場需求的有價值品種。

圖1：289個基藥品種的品類分布

我們可以借助“波斯頓的產(chǎn)品組合決策矩陣”進行分析，橫坐標為目前該品種的市場表現(xiàn)，包括市場占有率、銷售收入等，縱坐標為藥品的臨床價值、市場價值和社會價值，價值處于高位的品種是重點關(guān)注和保留的品種，尤其是處于“☆”級品種企業(yè)需要不遺余力盡快開展一致性評價，并確保其能夠通過。對于品種沒有獲得好的市場表現(xiàn)的原因企業(yè)要進行認真分析，如果是由于市場的不規(guī)范等造成的市場表現(xiàn)不夠好，或許在一致性評價后，尤其是行業(yè)重新洗牌后這些品種的內(nèi)在價值才能得到充分的體現(xiàn)(圖2所示)。

處于“現(xiàn)金�！钡钠贩N如果企業(yè)有能力建議保留，通過改進或二次開發(fā)，挖掘其內(nèi)在價值，促使其成為“☆”級品種，如果企業(yè)沒有能力，建議舍棄。處于“瘦狗”位置的品種，應(yīng)毫不猶豫地舍棄。

圖2：品種BCG策略選擇

小結(jié)>>>

一致性評價已進入“生死時速”，時速決定生死，企業(yè)必須順勢而為，沒有猶豫的時間，科學(xué)決策才是明智之舉。要選擇具有價值的品種全力以赴，少走彎路，力爭在競爭中取得先機。

當前所有企業(yè)面臨的共同難題，都會在后續(xù)不斷出臺的政策和制度中得到逐步解決，但是，企業(yè)自身的問題需要自身努力，積極面對。沒有一個行業(yè)永遠風平浪靜，唯有不斷創(chuàng)新，才能立于不敗之地，科學(xué)的問題需要科學(xué)的方法來解決，方法總比問題多。